রক্তদান জীবন বাঁচায়

জরুরি রক্তের অনুরোধ ফর্ম

মুমূর্ষু রোগীর জন্য রক্তের প্রয়োজন হলে নিচের ফর্মটি পূরণ করে সাবমিট করুন। রক্তদাতারা সরাসরি যোগাযোগ করবেন।

রোগীর ও রক্তের বিবরণ জমা দিন

সবগুলো তথ্য সঠিকভাবে পূরণ করুন

প্রয়োজনীয় রক্তের গ্রুপ *

A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

রোগীর নাম *

হাসপাতাল / স্থান *

রক্তের পরিমাণ (ব্যাগ) *

কখন প্রয়োজন (তারিখ ও সময়) *

যোগাযোগকারীর নাম *

মোবাইল নম্বর (যোগাযোগের জন্য) *

রোগীর সমস্যা / অতিরিক্ত বিবরণ (ঐচ্ছিক)

অনুরোধ সাবমিট করার পর আমাদের ভলান্টিয়ার ও রক্তদাতারা আপনার সাথে সরাসরি যোগাযোগ করবেন। কোনো জরুরি সহায়তায় ৯৯৯-এ কল দিন।